Alzheimer: fattori di rischio e sintomatologia

A partire da questa settimana analizzeremo una delle patologie più diffuse nelle società occidentali: le demenze. In particolare ci soffermeremo sulla Demenza di Alzheimer, della quale analizzeremo ogni volta un aspetto (sintomatologico, farmacologico, riabilitativo).

Le demenze rappresentano una delle maggiori cause di disabilità nella popolazione generale ed il progressivo invecchiamento della popolazione, sia nei Paesi occidentali che in quelli in via di sviluppo, induce a considerarle un problema sempre più rilevante in termini di sanità pubblica (Di Virgilio M., 2000). Si calcola che, su scala mondiale, il 5-7 % della popolazione ultrasessantacinquenne sia affetta da una qualche forma di demenza e se si considera la popolazione ultraottantenne, il dato di prevalenza sale ad oltre il 30%.

La demenza di Alzheimer è una malattia neurodegenerativa che si caratterizza per il progressivo decadimento mentale a cui si affiancano una serie di cambiamenti nella personalità dell’individuo ed alterazioni delle lucidità mentale. Dal punto di vista neuro-patologico l’aspetto più caratteristico dell’AD è un processo degenerativo costituito da perdita di neuroni in specifiche aree cerebrali (corteccia cerebrale, ippocampo e strutture sottocorticali quali il nucleo basale di Meynert), presenza di placche neuritiche o senili (nucleo centrale di ß-amiliode, circondato da processi neuritici in degenerazione e da cellule gliali reattive) e degenerazione neurofibrillare (accumulo intracitoplasmatico di ammassi di fibrille argirofile). Grande significato viene attribuito al deposito di ß-amiliode riscontrabile nel cervello di soggetti affetti da Alzheimer (Denes G., Pizzamiglio L., 1996). Si ipotizza che un’alterazione del metabolismo di questa sostanza possa essere uno dei meccanismi patogenetici responsabili dell’insorgenza della malattia.

Rispetto ai fattori di rischio per la demenza di Alzheimer sono state individuate dalla letteratura due categorie principali, fattori di rischio non modificabili e modificabili.

Tra i fattori di rischio non modificabili rientrano: la familiarità (in diversi lavori scientifici è stata dimostrata una frequenza elevata della malattia di AD tra parenti di soggetti affetti dalla malattia, rispetto alla popolazione generale); l’età (i dati testimoniano un aumento della prevalenza della patologia, in interazione con altri fattori, con l’aumentare dell’età. La malattia di Alzheimer raddoppia ogni cinque anni di età a partire dai 60 fino ai 95 anni.); il sesso (numerosi studi hanno messo in evidenza che il sesso femminile rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza della patologia e la spiegazione attualmente più accreditata ipotizza la presenza di influenze ormonali o geni predisponenti sul cromosoma x); la sindrome di Down (diverse ricerche testimoniano che chi è affetto da questa sindrome presenta ha maggiori rischi di sviluppare l’AD) (Thomas P., Pesce A., Cassuto J.P., 1991). I fattori di rischio modificabili sono categorizzabili nella: bassa scolarità, depressione, trauma cranico, metalli, patologie vascolari, diabete mellito, fumo di sigaretta, alcool (Di Virgilio M., 2000).

Dal punto di vista sintomatologico l’AD presenta generalmente un inizio insidioso ed un decorso cronico-progressivo. La malattia di Alzheimer, infatti, esordisce generalmente con un disturbo delle funzioni mnesiche, il primo sintomo, infatti, è generalmente una lieve perdita della memoria, che progredisce gradualmente. Nelle fasi iniziali negli individui anziani la perdita della memoria tende ad essere più marcata per gli eventi recenti. Prima dell’insorgenza di una serie di deficit di tipo cognitivo, in una fase precoce della malattia, possono manifestarsi disturbi di tipo non cognitivo (Passafiume D., Di Giacomo D., 2006). La comunità scientifica non è ancora d’accordo se debbano essere considerati una conseguenza dei disturbi cognitivi o manifestazioni indipendenti; tra i disturbi non cognitivi rientrano:

• Alterazioni del tono dell’umore, altamente frequenti nelle fasi iniziali della malattia. Più precisamente il paziente manifesta in un’alta percentuale di casi: sintomi depressivi, euforia, instabilità emotiva, ansia, senso di paura. Spesso vengono esagerati i caratteri premorbosi della personalità, quali atteggiamenti ossessivi o compulsivi, aggressività, paranoia. In altri casi vi si assiste, invece, ad un mutamento della personalità, per cui soggetti solitamente controllati e misurati diventano impulsivi, intrattabili ed a volte anche violenti.
• Disturbi di tipo psicotico, alcuni studi riportano nel 90% dei casi la comparsa di deliri a contenuto persecutorio. A questi si affiancano allucinazioni di tipo visivo e uditivo.
• Disturbi del comportamento, si manifestano nel 70% dei casi. I disturbi più frequenti sono: apatia, irritabilità, agitazione psicomotoria come aggressività, vocalizzazioni, pedinamento, vagabondaggio finalistico, perseverazioni, manierismi, movimenti ripetitivi.
• Disturbi neurovegetativi con alterazioni del sonno (risvegli notturni, inversione del ritmo sonno veglia); dell’alimentazione (iperfagia, ipofagia); dell’attività sessuale (iposessualità, ipersessualità).

I principali deficit cognitivi possono essere sintetizzati nelle seguenti categorie:

• Disturbi della memoria: nel paziente affetto da Alzheimer sin dai suoi esordi sono presenti deficit che coinvolgono diversi aspetti della memoria. La memoria a breve termine è compromessa nei suoi elementi sia verbali che visuo-spaziali, mentre la memoria a lungo termine presenta limitazioni nel campo semantico ed episodico con una conservazione della memoria procedurale. Il primo disturbo a comparire è un generale senso di confusione che coinvolge sia la memoria anterograda nelle sue costituenti di “ongoing” e memoria prospettica, autobiografica e per gli eventi pubblici; la prima fa riferimento alla memoria dei piccoli fatti quotidiani (ad esempio la composizione dei pasti), la seconda consente di svolgere al momento giusto attività già programmate (ad esempio recarsi ad un appuntamento). Spinnler (1985) evidenzia, inoltre, un fenomeno definito “titubanza cognitiva” che si caratterizza per un atteggiamento da parte del paziente connotato da incertezza e dipendenza dall’aiuto dei familiari nello svolgimento delle condotte più semplici e conosciute e la conservazione di un buon livello di autonomia per quelle condotte altamente automatizzate pur se complicate. Tutte questi disturbi a carico delle funzioni mnestiche vanno ad arricchire il quadro mnestico costituito da confusione, disorientamento, incapacità a memorizzare nuove informazioni.
• Disturbi della funzioni di controllo: Numerosi sono gli studi che individuano nell’attenzione un processo fondamentale lo svolgimento di numerose attività. Nella malattia di Alzheimer, deficit cognitivi fanno la loro comparsa in una fase tardiva e la loro progressione induce il paziente ad avere la necessità di effettuare un controllo attentivo crescente e costante anche nelle attività precedentemente svolte automaticamente. In conclusione nella maggior parte dei casi la compromissione cognitiva del paziente con D.A. è caratterizzata da deficit che colpiscono sia le funzioni strumentali che le funzioni di controllo. Per funzioni strumentali si intendono quegli aspetti specifici dell’attività cognitiva (linguaggio, aprassie costruttive e dell’abbigliamento, deficit della cognizione spaziale come simultaneo agnosia, disorientamento topografico, deficit visuo-percettivi come la prosopoagnosia) che possono essere riferibili al corretto funzionamento di strutture corticali discrete dell’uno o dell’altro emisfero, la cui lesione non compromette in modo significativo il funzionamento delle altre attività cognitive; per funzioni di controllo si intendono invece quelle componenti del sistema cognitivo, come l’attenzione e l’intelligenza, che avrebbero un compito ordinatore sulle altre attività cerebrali (Làvadas E., Berti A., 2002).
• Disturbi del linguaggio e deficit semantici: nella demenza di tipo Alzheimer il linguaggio è connotato da deficit che, nelle fasi iniziali della malattia, possono essere poco evidenti ma che con l’avanzare del processo degenerativo divengono sempre più visibili. Più precisamente all’esordio, il soggetto presenta anomie e deficit di denominazione che il paziente cerca di correggere, seguita da una riduzione del vocabolario disponibile a cui si affiancano deficit nel linguaggio scritto con presenza di dislessie e disgrafie. In seguito il deficit sfocerà in una grave alterazione della comunicazione contraddistinta da scarsa comunicatività del discorso e presenza massiccia di circonlocuzioni, anomie fino a giungere ad una situazione in cui la comunicazione spontanea si annulla o si riduce alla ripetizione di ecolalie e stereotipie. In fasi avanzate, infine, compare un deficit di agrammatismo, cioè linguaggio ricco di errori di concordanza, mancata coniugazione dei verbi (Luttazzi, 1996). Il paziente pertanto mostrerà difficoltà diffuse sia sul versante della comprensione che dell’espressione del linguaggio.
• Disturbi nell’emotion processing: studi neuropsicologici hanno mostrato la presenza nei soggetti con AD di deficit nel processo di codifica di stimoli di tipo emotivo. Col termine emotion processing, infatti, si fa riferimento alla capacità cognitiva che consente di comunicare agli altri i propri stati d’animo e di saper riconoscere, comprendere gli stati emotivi altrui e abilità nel capire il contenuto emotivo in diverse situazioni ambientali, attraverso l’ausilio di diversi canali quali prosodia, espressione facciale (Di Giacomo D., Passafiume D., De Federicis L.S, 2002).

Bibliografia

1. Neuropsicologia. Normalità e patologia dei processi cognitivi, Zanichelli, Bologna, 1990.
2. Di Virgilio M., (a cura di), La malattia di Alzheimer e le altre forme di demenza. Linee guida per l’assistenza, Franco Angeli, Milano, 2000.
3. Làvadas E., Berti A., Neuropsicologia, Il Mulino, Bologna, 2002.
4. Luttazzi C., “I disturbi del linguaggio nella demenza”, in Denes G., Pizzamiglio L., (a cura di), Manuale di neuropsicologia, seconda edizione, Zanichelli, Bologna, 1996.
5. Passafiume D., Di Giacomo D., De Federicis L.S., “Emotion processing nella demenza di Alzheimer”, in Nuova rivista di neurologia, n°12, 2002.
6. Passafiume D., Di Giacomo D., (a cura di), La demenza di Alzheimer. Guida all’intervento di stimolazione cognitiva e comportamentale, Franco Angeli, Milano, 2006.
7. Spinnler H., Il decadimento demenziale. Inquadramento neurologico e neuropsicologico, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1985.
8. Thomas P., Pesce A., Cassuto J.P., Malattia di Alzheimer, Masson, Milano, 1991.